政策解讀：

在各方面的共同努力下，專項整治工作從單打獨斗到協(xié)調(diào)聯(lián)動，從被動應(yīng)戰(zhàn)到主動出擊，從點上整治到面上治理，從案件查辦到機(jī)制建設(shè)，綜合治理態(tài)勢初步形成，醫(yī)保基金使用的生態(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強(qiáng)、處理難。比如個別醫(yī)院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉(xiāng)居民住院。在虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗、虛記耗材等環(huán)節(jié)分工明確，甚至設(shè)立專人負(fù)責(zé)“應(yīng)對醫(yī)保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團(tuán)伙化、專業(yè)化特征愈發(fā)明顯。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，規(guī)范治理任重道遠(yuǎn)。比如違反規(guī)定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發(fā)頻發(fā)。此外，隨著醫(yī)保改革深入推進(jìn)，惠民政策不斷深化，門診統(tǒng)籌全面推開，跨省異地就醫(yī)快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進(jìn)，長期護(hù)理險逐步推開，基金監(jiān)管也面臨諸多新情況新問題亟待破解?？偟膩碚f，基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，維護(hù)基金安全任重道遠(yuǎn)。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，實現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，六部門聯(lián)合制定《方案》，在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作。

方案強(qiáng)調(diào)，堅持問題導(dǎo)向，突出整治重點。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。二是聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾。

方案強(qiáng)調(diào)，堅持寬嚴(yán)相濟(jì)，依法分類處置。對惡劣欺詐騙保犯罪行為，依法從嚴(yán)重處。對一般違法違規(guī)問題，以規(guī)范為主要目的，綜合運用協(xié)議處理與行政處理，持續(xù)推進(jìn)問題整改。國家醫(yī)保局將制定有關(guān)領(lǐng)域問題清單，督促引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對照開展自查自糾。

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