【云南省人民政府辦公廳印發(fā)《云南省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施》】12月5日，云南省人民政府辦公廳印發(fā)《云南省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施》。其中提出，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)功能。加強(qiáng)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨閷?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，推動(dòng)事后監(jiān)管向事前提醒、事中審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控。強(qiáng)化智能審核、智能監(jiān)控、行政執(zhí)法等模塊應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保日常審核、行政檢查和執(zhí)法流程可調(diào)度可追溯。及時(shí)梳理完善智能監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)。到2025年底，基本建立規(guī)范、科學(xué)的常態(tài)化智能審核和監(jiān)控體系。強(qiáng)化智能監(jiān)控場(chǎng)景應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)頻繁開藥、頻繁門診、診斷與患者性別年齡不符、超量開藥等門診共濟(jì)政策實(shí)施后的異常就醫(yī)購藥行為監(jiān)控，鎖定并查處高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保賬號(hào)和人員。深入開展國家反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)。

【解讀】

這項(xiàng)政策主要講述了關(guān)于完善智能監(jiān)控系統(tǒng)及其在醫(yī)?；鹗褂梅矫娴膽?yīng)用，其中提出：

1、完善智能監(jiān)控系統(tǒng)功能：這意味著系統(tǒng)需要進(jìn)行功能上的優(yōu)化和增強(qiáng)，使其能夠更好地完成智能監(jiān)控的任務(wù)。

智能監(jiān)控系統(tǒng)的目標(biāo)是實(shí)時(shí)跟蹤醫(yī)保基金的使用行為，實(shí)現(xiàn)從單純的事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝选⑹轮袑徍说娜^程智能監(jiān)控。

2、強(qiáng)化模塊應(yīng)用：強(qiáng)化智能審核、智能監(jiān)控、行政執(zhí)法等模塊的應(yīng)用，使得醫(yī)保日常審核、行政檢查和執(zhí)法流程都可以被追蹤和管理。

3、動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)：及時(shí)更新和優(yōu)化智能監(jiān)控的知識(shí)庫和規(guī)則庫，確保其始終能反映當(dāng)前的醫(yī)保政策和規(guī)定。

4、建立規(guī)范、科學(xué)的常態(tài)化智能審核和監(jiān)控體系：到2025年底，建立一個(gè)更加系統(tǒng)和科學(xué)的智能監(jiān)控體系，確保醫(yī)?；鸬氖褂酶右?guī)范。

5、強(qiáng)化智能監(jiān)控場(chǎng)景應(yīng)用：對(duì)一些異常的醫(yī)保使用行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，例如頻繁開藥、頻繁門診等，以及與患者性別年齡不符或超量開藥的異常行為。通過這些監(jiān)控，鎖定并查處高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)保賬號(hào)和人員，確保醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

6、開展國家反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)：利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行反欺詐的試點(diǎn)工作，這可以進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸬陌踩?。

總結(jié)：這項(xiàng)政策主要強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)和完善智能監(jiān)控系統(tǒng)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中的作用，確保醫(yī)?；鸬暮侠砗桶踩褂谩?/p>

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